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          不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南(試行)

          來源:國家衛生健康委辦公廳 時間:2022-06-16 21:28:43 熱度:888

            2022年3月31日,英國蘇格蘭地區首次報道不明原因兒童嚴重急性肝炎(acute severe hepatitis of unknown aetiology in children,ASHep-UA),此后全球多個國家或地區出現此類病例,且重癥病例占比較高,引起廣泛關注。2022年4月12日以來,歐洲疾病預防控制中心和世界衛生組織(WHO)官方網站多次公布此病相關信息。2022年4月23日,WHO發布了診斷建議,但因病因不明,對治療方案尚無推薦意見。我國尚無相關病例報告。為切實強化該病的早期識別和規范診療,全力提升救治效果,我委根據相關報道和文獻,結合肝炎診療實踐,形成《不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南(試行)》。


            一、流行概況


            2022年3月31日,英國蘇格蘭地區報道5名兒童在3周內發生不明原因嚴重肝炎,患兒年齡為3~5歲。2022年4月5日,英國向WHO報告10歲以下健康兒童中不明原因急性肝炎病例有所增加,患兒多有嘔吐、黃疸,伴轉氨酶升高等表現。截至2022年5月20日,歐洲監測系統數據顯示,該病可見于各年齡段兒童,5歲以下多見;住院患兒中14.1%需住重癥監護病房。2022年5月27日,WHO公布,33個國家報告650例疑似病例,至少38例需肝移植,死亡9例。


            現有證據未發現各病例之間存在明顯的流行病學關聯,尚不支持其為傳染性疾病。


            二、病因和發病機制


            不明原因兒童嚴重急性肝炎的病因和發病機制尚在研究中。目前WHO認為,盡管將腺病毒感染作為病因的假說有一定合理性,但腺病毒通常引起低齡兒童輕度、自限性的消化道或呼吸道感染,不能完全解釋該病一些較嚴重的臨床表現,故該病與腺病毒的關聯需進一步明確。大部分患兒未接種過新冠病毒疫苗,不支持該病與新冠病毒疫苗副作用有關的假說。其他致病因素尚在探索中,例如新冠肺炎流行期間,腺病毒流行水平較低致兒童易感性增加;出現新型腺病毒;腺病毒合并新冠病毒感染;新冠病毒感染并發癥導致超級抗原介導的免疫細胞活化,從而引起兒童多系統炎癥綜合征等。對其他病原體的探索也在進行中,非感染性因素也需進一步排除。


            三、臨床表現


            急性起病,多表現為乏力和納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀,隨之出現尿色黃赤,皮膚、鞏膜黃染,部分患兒可有大便顏色變白、肝臟腫大、發熱和呼吸道癥狀,個別可有脾臟腫大。少數病例可在短時間內進展為急性肝衰竭,出現黃疸進行性加重、肝性腦病等表現。


            四、病例定義


           ?。ㄒ唬┮伤撇±鹤?021年10月1日起,患有急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)且血清轉氨酶>500IU/L(ALT或AST),年齡在16歲及以下。


           ?。ǘ┝餍胁W關聯病例:自2021年10月1日起,與疑似病例密切接觸的任何年齡的急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)患者。


           ?。ㄈ┠壳皶簾o確診病例診斷標準。


            疑似病例和流行病學關聯病例須注意排除藥物、常見非肝炎病毒感染(如EB病毒、巨細胞病毒等)、自身免疫性疾病、遺傳代謝病等所致肝炎。


            五、急性肝衰竭的診斷


            疑似病例或流行病學關聯病例同時符合以下3條標準:


            1.急性發作的肝臟疾病,沒有慢性肝病的證據;


            2.有嚴重肝損傷的生化證據;


            3.維生素K不能糾正的凝血異常,且滿足以下2條之一:(1)凝血酶原時間(PT)≥15s或國際標準比值(INR)≥1.5,伴肝性腦??;(2)PT≥20s或INR≥2,伴或不伴肝性腦病。


            六、實驗室檢查


            根據病情需要進行以下實驗室檢查,以輔助明確病因和判斷病情等。


           ?。ㄒ唬┏R帣z查。血常規和網織紅細胞、C反應蛋白、降鈣素原及尿、便常規等指標。


           ?。ǘ┭瘷z查。


            1.肝功能:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素和直接膽紅素、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶、膽汁酸等。


            2.其他:血電解質、血糖、乳酸、血氨、腎功能、心肌酶譜等。


           ?。ㄈ┠δ軝z查。PT、凝血酶原活動度、INR和活化部分凝血活酶時間等。


           ?。ㄋ模┎≡瓕W檢查。


            在除外甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒感染的情況下,應盡可能留取多種樣本以便進行病因學調查,包括血液(全血和血漿)、呼吸道(鼻咽或口咽拭子、鼻咽吸取物等)、糞便和尿樣本等。若臨床需要穿刺檢查,可保存組織樣本。建議優先進行下列病原學檢查。無條件檢測時,應積極收集標本并妥善保存備檢。


            1.核酸檢測:合適標本為血液、呼吸道或組織樣本,有條件者盡量完成新冠病毒、巨細胞病毒、EB病毒、人皰疹病毒6型、人腸道病毒(腸道病毒通用型)、單純皰疹病毒、腺病毒(注意試劑可檢測的腺病毒型別,應盡量包括腺病毒40/41型)、細小病毒B19型等病毒核酸檢測;有吐瀉等胃腸道癥狀者,可用大便標本進行人腺病毒、輪狀病毒及諾如病毒等核酸檢測。


            2.抗原檢測:有吐瀉等胃腸道癥狀者,可在大便標本中進行腺病毒、輪狀病毒、諾如病毒等抗原檢測。


            3.血清特異性抗體檢測:有條件者盡量完成新冠病毒、EB病毒、巨細胞病毒、細小病毒B19型和單純皰疹病毒等病毒特異性IgM和IgG檢測。


            4.上述病原學檢查陰性,臨床高度疑似的感染者,可對血、肝穿刺組織等樣本進行宏基因組二代測序。


           ?。ㄎ澹┢渌麢z查。根據臨床診治需要可進行毒物篩查、藥物檢測、免疫功能檢查、自身免疫性抗體檢查及遺傳代謝病篩查等。


           ?。└未┐袒顧z。根據病情診治需要確定是否進行肝穿刺活檢,活檢組織可進行病理和病原學等檢查。


            七、影像學表現


           ?。ㄒ唬└共砍?。建議首選。超聲檢查可用于評估肝臟大小、輪廓、硬度、肝實質回聲、膽囊膽道及腹水等情況,還可作為肝移植前的評估手段。


           ?。ǘ└共亢舜殴舱癯上???筛鶕純呵闆r酌情選擇。


            八、治療措施


            應采取對癥和支持治療為主的綜合救治措施,要密切觀察病情變化,評估精神狀態,監測實驗室指標,預防并發癥。肝衰竭患者應及時轉診至有救治能力的醫院。


           ?。ㄒ唬└窝灼谥委?。


            1.一般治療及護理:


           ?。?)休息:減少體力消耗,避免劇烈運動;出現黃疸、嘔吐、乏力、納差時,應適當臥床休息。


           ?。?)營養支持:保證熱量攝入,對能進食的患兒給予高碳水化合物、低脂、優質蛋白飲食,并補充多種維生素。進食不足者需靜脈補充。


           ?。?)監測病情變化,積極糾正低白蛋白血癥、低血糖、水電解質及酸堿平衡紊亂,警惕肝衰竭等并發癥。


            2.對癥治療:酌情選用護肝藥物,有膽汁淤積者可使用熊去氧膽酸等;注意保持大便通暢,便秘者可使用乳果糖,以減少毒物吸收。


           ?。ǘ└嗡ソ咧委?。


            可轉入重癥監護病房,在嚴密監護下給予生命支持治療。多學科團隊的密切協作有助于提高患者存活率。


            1.液體治療:應限制靜脈輸液總量,避免使用含乳酸的液體,根據血糖水平調整葡萄糖輸注速率,維持電解質平衡,注意糾正低白蛋白血癥。如出現循環不穩定,應予液體復蘇。


            2.肝性腦病和顱內高壓:保持環境安靜;減少不必要的刺激;謹慎使用鎮靜藥物;及時發現并治療可能使病情加重的因素,包括感染、休克、消化道出血、急性腎損傷和水電解質紊亂等;有腦水腫、顱內高壓者,可予甘露醇、高滲鹽水和利尿劑等。


            3.高氨血癥:血氨明顯升高或伴有肝性腦病時,應將蛋白攝入量降至1g/kg/d;給予乳果糖等口服或高位灌腸促進排便,減少腸道內氨的吸收;靜脈輸注精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等促進氨的排泄;酌情使用支鏈氨基酸。若仍無效或血氨嚴重增高,應考慮血液凈化治療。


            4.凝血功能障礙:靜脈補充維生素K1;有活動性出血或侵入性操作時補充新鮮冰凍血漿和/或血小板,纖維蛋白原降低(<1g/L)可予冷沉淀物等;若無活動性出血或侵入性操作,不建議常規給予血液制品糾正凝血異常,以避免液體超載等輸血相關不良反應。


            5.呼吸衰竭:出現缺氧時予鼻導管吸氧,仍不緩解或加重者,酌情予無創或有創通氣。


            6.心血管功能障礙:維持有效循環血容量;出現血壓降低、心功能障礙者可予升壓和強心藥物維持適當血壓,改善心肌收縮力。


            7.急性腎損傷:減少或停用利尿劑,避免使用腎毒性藥物,維持有效血容量。伴低血壓者可選用特利加壓素或去甲腎上腺素聯合白蛋白輸注。藥物治療后仍有嚴重少尿或無尿、液量超載、血清肌酐進行性升高、嚴重電解質及酸堿平衡紊亂者可予腎替代治療。


            8.控制繼發感染:疑有繼發感染時應在留取相關病原學標本后開始抗菌藥物治療,病原明確后根據培養和藥敏結果及時調整,感染控制后盡早停用。


            9.體外肝臟支持治療:主要用于常規治療不能緩解的嚴重凝血異常、肝性腦病等,或作為肝移植前的過渡治療??勺们檫x用血漿置換、血液灌流及血漿吸附等。


            10.肝移植:對內科治療無效的嚴重肝衰竭患者,應盡早組織多學科團隊評估,決定是否行肝移植。


            九、防控措施


           ?。ㄒ唬┘訌娛中l生,注意佩戴口罩和飲食衛生等。


           ?。ǘ┰谂R床工作中,醫務人員需采取標準預防措施,一旦發現疑似病例,應按照要求及時上報。


          (責任編輯:秋彤)

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